TEMA: Etiologia e prevenção do Câncer bucal, da maloclusão e do traumatismo dentário.
Cancer Bucal:
Recomendações gerais quanto à prevenção, rastreamento e diagnóstico:
O câncer de boca é mais freqüente em indivíduos do sexo masculino e da faixa etária acima dos 50 anos, apesar do acentuado aumento da incidência nas mulheres e em jovens. Os principais fatores de risco são o consumo de tabaco e de bebidas alcoólicas, associados ou não a trauma crônico, má higiene oral, baixa consome de caroteno e história familiar de câncer.
Prevenção e diagnóstico precoce:
Homens com mais de 40 anos de idade, dentes fraturados, fumantes e portadores de próteses mal-ajustadas devem evitar o fumo e o álcool, promover a higiene bucal, ter os dentes tratados e fazer uma consulta odontológica de controle a cada ano. Outra recomendação é a manutenção de uma dieta saudável, rica em vegetais e frutas.
Para prevenir o câncer de lábio, deve-se evitar a exposição ao sol sem proteção (filtro solar e chapéu de aba longa). O combate ao tabagismo é igualmente importante na prevenção deste tipo de câncer.
Tumores do andar inferior de boca
As neoplasias malignas do andar inferior de boca, geralmente são ulceradas ou nodulares, de crescimento progressivo e indolor nas fases iniciais, causando uma série de sintomas conseqüentes à invasão de estruturas adjacentes.
Torna-se fundamental no diagnóstico da neoplasia maligna, o exame cuidadoso das mucosas da cavidade oral e das vias aerodigestivas superiores. A confirmação diagnóstica somente é possível através da biópsia prévia ao tratamento, devendo-se evitar investigações diagnósticas demoradas e onerosas que apenas retardam o início do tratamento.
O tratamento deve ser adequado às necessidades de cada caso em particular, tendo por base os resultados esperados de tempo e qualidade de sobrevida. Cada vez mais o paciente tem participado da decisão terapêutica após esclarecimento dos riscos e benefícios de cada uma das alternativas de tratamento. A escolha do método de tratamento depende das expectativas do paciente e dos resultados funcionais que podem ser alcançados. A radioterapia, apesar de oferecer o mesmo resultado oncológico, associase a complicações importantes a longo prazo como a xerostomia, cáries de irradiação, osteoradionecrose.
Pacientes sem condições clínicas para tratamento cirúrgico, portadores de tumores irressecáveis (metástases cervicais fixas) ou que não aceitam tratamento cirúrgico podem ser tratados por radioterapia.
O risco de tumores primários múltiplos em pacientes tratados por um primeiro tumor é dez vezes maior que o apresentado pela população geral sem câncer. Definimos como neoplasias primárias múltiplas aquelas que corresponderam aos seguintes critérios: cada tumor deve apresentar características de malignidade definidas; cada tumor deve ser distinto; a possibilidade de que um tumor seja metástase do outro deve ser excluída.
Cada caso de recorrência da neoplasia deve ter sua terapêutica planejada individualmente, levando-se em consideração critérios de operabilidade e ressecabilidade. Ainda que potencialmente ressecáveis, as recorrências não são operadas nos casos em que simultaneamente forem diagnosticadas metástases a distância. Quando a decisão inclui tratamento cirúrgico, o procedimento deve ser radical, com amplas margens de segurança. A quimioterapia sistêmica somente deve ser considerada uma opção para os casos não tratáveis por cirurgia ou radioterapia com intenção curativa.
Tumores do andar superior da boca
O estadio e a histologia dos tumores irão determinar a extensão da ressecção. O exame físico preciso é muito importante e a avaliação diagnóstica muitas vezes deverá incluir exames como a tomografia computadorizada para a melhor avaliação das estruturas invadidas pela neoplasia. Para estes tipos de tumores ainda existe a necessidade da presença de uma equipe multidisciplinar, que inclui dentista, protético, fonoaudiólogo e em alguns casos o cirurgião plástico.
O tratamento do câncer de palato duro é cirúrgico e lesões superficiais podem ser tratadas com a ressecção simples da mucosa e cicatrização por segunda intenção.
A radioterapia será indicada nos casos que apresentem margens cirúrgicas comprometidas pela neoplasia ou na presença de linfonodos cervicais concomitantes à radioterapia.
Tumores da mucosa jugal
São tumores relativamente raros, porém que ocorrem com extrema freqüência em alguns países como a Índia, onde o câncer oral é a neoplasia mais freqüente, em razão de hábitos locais como o de mascar betel e o de fumar invertido. Esta combinação aumenta a incidência de carcinoma espinocelular de boca em cerca de 4 a 15 vezes.
Tanto o tratamento cirúrgico quanto o radioterápico são equivalentes nesses casos.
Carcinoma epidermóide de lábio
É mais comum em indivíduos do sexo masculino com mais de 50 anos. Os locais mais freqüentes de desenvolvimento desse carcinoma são nos lábios superiores e inferiores.
Os objetivos do tratamento são: extirpação de todo o tecido comprometido; manutenção da competência oral em termos de fala, mastigação e retenção de saliva; manutenção satisfatória da estética labial; permissão de reabilitação precoce e retorno das atividades habituais.
As formas de tratamento são relativamente simples. Incluindo tratamento de lesão primária, conduta quanto aos linfonodos cervicais e reconstrução do tecido lesado.
ETIOLOGIA DA MALOCLUSÃO
Tradicionalmente, discute-se a etiologia da maloclusão começando com uma classificação clínica e voltando para as ''causas'' de várias maloclusões. Além disso, maloclusões que pareçam ser semelhantes e são classificadas igualmente podem ter origens totalmente diferentes. Essa discussão sobre etiologia será centralizada no tecido, o qual parece ser primariamente envolvido.
Particularmente durante o exuberante crescimento da infância, toda a região orofacial é altamente adaptável a quaisquer fatores etiológicos oportunos. A capacidade do sistema tecidual de se adaptar varia grandemente e toda adaptabilidade diminui com o envelhecimento. Portanto, o mesmo fator etiológico pode ter efeitos diferentes em idades diferentes e pessoas diferentes
Equação Ortodôntica
A equação ortodôntica é uma breve exposição do desenvolvimento de todas as deformidades dento faciais. Uma determinada causa original atua por certo tempo sobre um local, produzindo um resultado. Como não podemos isolar e identificar todas as causas originais, para facilitar o estudo, Dockrell as agrupou do seguinte modo:
-Hereditariedade
-Causas de desenvolvimento de origem desconhecida
-Traumatismo
-Agentes Físicos
-Hábitos
-Enfermidades
-Má nutrição
Veremos que existe certa superposição desses grupos. A duração da operação dessas causas e a idade em que elas são encontradas são funções do tempo e por isso são agrupadas em conjunto. Os locais primários principalmente envolvidos são:
-Ossos de esqueleto facial
-Os dentes
-O sistema neuromuscular
-As partes moles, excetuando o músculo
Note que cada uma das regiões envolvidas é formada por um tecido diferente. Osso, músculo e dentes crescem em diferentes velocidades e de diversas maneiras. Elas se adaptam ao impacto ambiental de modos diferentes. Independentemente da causa original de uma variação de crescimento, deve-se lembrar que o local em que esta causa apresenta seus efeitos é muito importante.
Muitas maloclusões são simplesmente variações clínicas significantes do crescimento normal e da morfologia. Ao contrário das enfermidades ou lesões patológicas, a má oclusão pode ser resultado da combinação de pequenas variações do normal, cada qual demasiado suave para ser classificada como anormal, mas sua combinação ajuda a produzir um problema clinico.
Locais etiológicos primários
O sistema neuromuscular desempenha seu papel primário na etiologia das deformidades dento faciais por efeitos de contrações reflexas no esqueleto ósseo e na dentição. Os ossos e dentes são afetados pelas muitas atividades funcionais da região orofacial. Essa região é uma fonte de enorme e variada absorção sensorial, tornando possível uma infinita variedade de atividades reflexas, todas as quais ajudam a determinar a forma esquelética e a estabilidade oclusal.
Sistema neuromuscular
Alguns padrões de contração neuromuscular são adaptáveis ao desequilíbrio esquelético ou mau posicionamento dentário: outros são fatores etiológicos primários. Padrões de contração não equilibrados são uma parte significativa de quase todas as maloclusôes. O tratamento da maloclusão deve envolver reflexos condicionados para levar a uma situação funcional mais favorável ao crescimento esquelético craniofacial e ao desenvolvimento da dentição e da oclusão ou poderá resultar em recidiva.
Osso
Visto que o osso da face (particularmente a maxila e a mandíbula) serve com base para os arcos dentários, aberrações no seu crescimento podem alterar as relações e funções oclusais. Muitas das mais graves e comuns maloclusões são originadas dos desequilíbrios esqueléticos craniofaciais. O tratamento ortodôntico de desarmonia esquelética deve ou alterar o crescimento esquelético craniofacial ou disfarçá-la, através da movimentação dentária, a fim de mascarar sua desarmonia.
Dentes
Os dentes podem constituir um local primário na etiologia da deformidade dentofacial de diversas formas. Exageradas variações de tamanho, forma número ou posição dos dentes podem provocar maloclusão. Um dos problemas mais freqüentes ocorre em casos de dentes que são muito grandes para os arcos nos quais se encontram (ou arcos muito pequenos para os dentes que sustentam). Os dentes podem ser movimentados no tratamento ortodôntico para corrigir a maloclusão, mascarar uma displasia óssea, ou auxiliar na remoção de uma disfunção neuromuscular.
Partes moles (excluindo músculo)
A função dos tecidos moles que não o neuromuscular não é claramente discernível na etiologia da maloclusão, nem tão importante quanto aquela dos três locais discutidos anteriormente. A maloclusão porem pode ser resultado de uma enfermidade periodontal e perda da fixação dentária e de uma variedade de lesões de tecido mole, incluindo estruturas da articulação temporomandibular.
Causas e Entidades clínicas
Há vários grupos de causas e manifestações clínicas específicas. Em alguns casos, conhece-se alguma coisa sobre os efeitos de uma causa específica, mas na maioria das vezes é obrigado a se generalizar.
Hereditariedade
A hereditariedade vem sendo indicada há muito tempo como uma causa da maloclusao. As más formações de origem genética podem aparecer pré-natalmente ou não serem vistas por muitos anos após o nascimento. O papel da hereditariedade no crescimento do esqueleto craniofacial e na etiologia das deformações dentofaciais tem sido objeto de vários estudos, mas surpreendentemente, pouco se sabe sobre o fato.
Defeitos de desenvolvimento
Defeitos de desenvolvimento de origem desconhecida é uma expressão aplicada de graves defeitos de caráter raro, provavelmente originários na falha de diferenciação em um período crítico do desenvolvimento embrionário.
Traumatismo
O traumatismo pré-natal ou lesões pós-natais também podem resultar em deformidades.
Agentes Físicos
Há indivíduos que fazem uma dieta mais rica em fibras, a qual estimula os músculos aumentando assim a carga de função sobre os dentes. Esse tipo de dieta geralmente produz menos cáries, maior média e largura dos arcos e um desgaste exagerado das faces oclusais dos dentes. Há evidencias que a dieta altamente refinada, mole, modernamente pastosa, desempenha um papel na etiologia da maloclusão.
Hábitos
Todos os hábitos são padrões de contração muscular aprendidos de natureza complexa. Certos hábitos servem como estimulo ao crescimento normal dos maxilares; por exemplo, a ação normal dos lábios e a mastigação. Os hábitos anormais que possam interferir no padrão regular decrescimento facial devem ser diferenciados dos hábitos normais que são parte de uma função oro faríngea normal e, portanto, desempenham um papel importante no crescimento crânio facial e na fisiologia oclusal. Os que nos interessam aqui são aqueles que provavelmente estão envolvidos na etiologia da maloclusão: sucção do polegar e de outros dedos, projeção da língua e sucção, sucção e mordida do lábio, postura, oncofagia e outros hábitos.
Enfermidade
Sabe-se que as enfermidades febris perturbam o período de desenvolvimento dentário durante a infância. Entretanto, na maioria das vezes, a enfermidade sistêmica tem um maior efeito qualitativo do que quantitativo no desenvolvimento da dentição. A maloclusão pode ser resultado secundário de algumas neuropatias e distúrbios neuromusculares e pode ser uma das seqüelas de outros problemas como escoliose por uso prolongado de aparelhos para a imobilização da coluna.
A disfunção endócrina pré natal pode se manifestas em hipoplasia do dentes. Distúrbios endócrinos pós natais podem retardar ou acelerar, mas geralmente não distorcem a direção do crescimento facial. Eles podem afetar a velocidade de ossificação dos ossos, o tempo de fechamento da sutura, o período de erupção dos dentes e a velocidade de reabsorção dos dentes decíduos.
As alegações de que a enfermidade nasofaríngea e/ou a função respiratória perturbada afetam o crescimento craniofacial e produzem maloclusão tem sido debatidas.As infecções e outros distúrbios da membrana periodontal e gengival tem um efeito direto e altamente localizado nos dentes. Podem causar perda dos dentes, alterações no padrão de fechamento da mandíbula. Tumores, cáries, perda prematura do dentes decíduos, distúrbios na seqüência de erupção dos dentes permanentes e a perda destes também são fatores etiológicos da maloclusão.
Má nutrição
A má nutrição afeta mais a qualidade dos tecidos em formação e os índices de calcificação do que o tamanho e as partes. À medida que os efeitos locais são de interesse, o papel da ingestão de fluoreto e carboidratos refinados na produção de cárie é bem conhecido. Apesar de não haver nenhuma má nutrição que seja patognomonica de qualquer deficiência nutricional típica e comum, uma boa nutrição desempenha importante papel no crescimento e manutenção de boa saúde corporal e na higiene oral.
Conclusão
As maloclusões têm origem no desequilíbrio entre os sistemas em desenvolvimento que formam o complexo crânio facial, desequilíbrios estes com os quais a face não pode competir.
TRAUMATISMO DENTÁRIO
O estudo da distribuição e da etiologia do traumatismo dental constitui fonte inesgotável de investigações em todo o mundo devido às diferenças sociais, econômicas, culturais e geográficas entre nações e até mesmo entre diferentes regiões de um mesmo país ou estado. Isso determina mudanças drásticas nos tipos de traumas ocorridos, na ocorrência e prevalência de acordo com idade e sexo, e principalmente nas causas que levam aos acidentes traumáticos. Segundo diversos autores, outros fatores também influem, como o local de atendimento, (clínicas costumam deparar-se com casos de menor gravidade, enquanto os hospitais atendem os casos mais graves) e até mesmo a época do ano, devido à tendência de maiores índices no verão e nas férias escolares. Ademais, com o passar dos anos, a tendência é de agravamento dos índices de traumatismo, devido a aspectos como o aumento da violência, maior participação dos jovens em esportes de contato e aumento dos índices de acidentes automobilísticos.
Devido ao exposto, a discussão acerca dos resultados encontrados por nós em comparação aos trabalhos encontrados na literatura, torna-se muitas vezes dificultosa, uma vez que o relacionamento entre os fatores em diferentes regiões do mundo é, amiúde, ineficiente.
A maior ocorrência de traumatismos no sexo masculino (70,9%) encontrada por nós é corroborada pela maioria dos trabalhos encontrados na literatura, tanto na avaliação da incidência, aspecto estudado por nós, quanto na avaliação da prevalência. A tendência, porém é que com o passar dos anos, aumentem as ocorrências no sexo feminino, devido à maior participação das mulheres na sociedade. Os índices obtidos por nós com relação à ocorrência de acordo com a idade dos pacientes encontram relacionamento com os índices de diversos trabalhos, e ocorre aí uma peculiaridade: em grande parte das pesquisas parece haver um pico, em ocorrência e prevalência, aos 10 anos de idade. A maior diferença na ocorrência de traumatismo dental entre os sexos parece ocorrer na adolescência e juventude, dos 11 aos 25 anos. Em um estudo irlandês, a ocorrência de traumatismos em pacientes em idade adulta revela não haver discrepâncias relevantes entre os sexos, fato também encontrado por nós, que, entretanto, não é confirmado em um estudo realizado na Turquia.
Em relação ao número de dentes afetados por acidente, dentes e arcada atingidos, nossos índices são semelhantes a resultados de estudos realizados em clínicas e hospitais universitários. Porém nossos registros referem-se não só a atendimentos realizados na Universidade, que claramente atende casos de maior gravidade, mas também a atendimentos realizados em consultórios particulares. Portanto, carece-se de mais estudos de nossa parte, analisando esse aspecto.
A etiologia dos acidentes talvez seja a variável mais discrepante encontrada na literatura, devido à maior influência de inúmeros fatores externos. Nossos resultados demonstram uma clara diferença entre os sexos de acordo com determinada causa. Em relação às quedas e pancadas diversas ocorre um equilíbrio, comparável aos índices em relação ao sexo (70,9% - 29,1%). Porém em relação aos acidentes na prática de esportes, acidentes automobilísticos e brigas ocorreu uma predominância do sexo masculino, obviamente devido à maior participação dos homens nos aspectos citados. Entre os esportes, o futebol é o responsável pela maior quantidade de casos, visto que é o esporte mais praticado em nossa região. Oportunamente devemos lembrar que medidas de prevenção deveriam ser tomadas visando minimizar as causas dos traumatismos dentais ocasionados na prática esportiva. Os índices de traumatismos em acidentes automobilísticos também poderiam ser evitados com o uso de cinto de segurança, uma vez que na grande maioria dos casos de acidentes envolvendo a dentição, os pacientes não fazem seu uso. As duas ocorrências registradas como outras, referem-se à tentativas de abrir garrafa de refrigerante com os dentes. Nossos resultados em relação à etiologia vão ao encontro de outros estudos. Em trabalhos com resultados discrepantes aos nossos, além das diferenças regionais citadas, ocorrem também diferenças de metodologia agrupando as causas em grupos diferentes, o que dificulta qualquer comparação.
A comparação dos casos de acordo com o tipo de traumatismo é dificultada pelos diferentes métodos de classificação utilizados, como o da Organização Mundial de Saúde, de Garcia-Godoy e de Andreasen, este último a nosso ver mais completo, e, portanto, utilizado em nosso estudo. Entretanto, comparando-se os resultados levando-se em conta apenas a classificação em injúrias aos tecidos duros e ao periodonto, nossos resultados encontram respaldo em alguns trabalhos encontrados na literatura. Outro fator, já citado, que dificulta comparações é a diferença nos tipos de traumatismos encontrados em clínicas e hospitais. As clínicas deparam-se mais com fraturas dentais, enquanto hospitais têm maior número de lesões ao periodonto. Os índices encontrados por nós, por ser um estudo misto, possui aspectos referentes aos dois ambientes, e devem ser desmembrados em trabalhos futuros, para resultados mais conclusivos.
Por outro lado, alguns índices encontrados por nós não correspondem à realidade clínica. A concussão obviamente acontece com mais freqüência, porém a dificuldade do diagnóstico pela sua natureza de associação aos outros traumas, principalmente fraturas de coroa, e a menor gravidade, que não leva o paciente a procurar ajuda profissional, faz com que os índices encontrados sejam baixos.
O presente estudo presta-se também para alertar ao clínico quanto ao correto diagnóstico, atendimento emergencial, e acompanhamento, além da informação aos pacientes envolvidos em situações de risco acerca da prevenção dos acidentes, reduzindo-se assim a ocorrência e as seqüelas inerentes a grande parte dos casos. Alerta-se também para que o profissional que realizou o atendimento comunique o caso à Universidade ou instituição de saúde, para que estudos cada vez mais abrangentes sejam realizados. Os dados obtidos por nós servem também como base para novos trabalhos, investigando separadamente cada aspecto estudado no presente estudo.
Devido às múltiplas causas dos traumatismos bucais, a prevenção envolve diversas áreas. No caso de automóveis, a engenharia de controle determina a presença de air bag, cintos de segurança e painéis de proteção que constituem em dispositivos para prevenir ou minimizar os traumatismos. O uso de protetores bucais durante as práticas esportivas, capacetes para motociclistas e acompanhantes, cadeiras especiais para o transporte de crianças em veículos, também, são importantes na prevenção de injúrias.
A educação quanto ao risco de acidentes quando motoristas dirigem em alta velocidade ou alcoolizados e em outras situações.
Outras medidas de prevenção:
-Evitar situações de risco, como o uso de andarilhos para bebês.
-Evitar dar golpes na boca e brincadeiras com objetos perigosos.
-Atar sempre os cordões dos sapatos.
-Ter um comportamento adequado quando se espera ou sobe para um transporte, ou quando se anda de bicicleta.
-Não tirar tampas das garrafas com a boca, nem introduzir objetos na boca.
- Usar a escada na entrada e saída das piscinas.
- Usar cinto de segurança quando anda de carro.
- Usar protetores bocais quando praticar desportos de risco.
BIBLIOGRAFIA
o http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=324
o ANDREASEN, J.O., ANDREASEN, F. M. Text book and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 3.ed. Copenhagen: Munksgaard, 1994, 478p.
o BARMES, D. E. Epidemiology of dental disease. J. Clin. Periodontol., v.4, n.5, p.80-93, Fev. 1979.
o FDI/WHO. Changing patterns of oral health and implications for oral health manpower: Part I. Int. Dent. J., v.35, n.3, p.235-51, Sep.1985.
o PETERSSON, H. G. BRATTHAL, D. The caries decline: A review of reviews. Eur. J. Oral Sci., v.104, n.4, p.436-43, Aug.1996.
o Traumatismos Dentários - Primeiros Socorros e Prevenção por M.ª das Dores Lopes; José Paiva de Amorim; Alfeu Levi Baptista 2007
o Ortodontia, Robert E. Mayers, 4ª ediçao, Editora Guanabara koosan S.A.
Recomendações gerais quanto à prevenção, rastreamento e diagnóstico:
O câncer de boca é mais freqüente em indivíduos do sexo masculino e da faixa etária acima dos 50 anos, apesar do acentuado aumento da incidência nas mulheres e em jovens. Os principais fatores de risco são o consumo de tabaco e de bebidas alcoólicas, associados ou não a trauma crônico, má higiene oral, baixa consome de caroteno e história familiar de câncer.
Prevenção e diagnóstico precoce:
Homens com mais de 40 anos de idade, dentes fraturados, fumantes e portadores de próteses mal-ajustadas devem evitar o fumo e o álcool, promover a higiene bucal, ter os dentes tratados e fazer uma consulta odontológica de controle a cada ano. Outra recomendação é a manutenção de uma dieta saudável, rica em vegetais e frutas.
Para prevenir o câncer de lábio, deve-se evitar a exposição ao sol sem proteção (filtro solar e chapéu de aba longa). O combate ao tabagismo é igualmente importante na prevenção deste tipo de câncer.
Tumores do andar inferior de boca
As neoplasias malignas do andar inferior de boca, geralmente são ulceradas ou nodulares, de crescimento progressivo e indolor nas fases iniciais, causando uma série de sintomas conseqüentes à invasão de estruturas adjacentes.
Torna-se fundamental no diagnóstico da neoplasia maligna, o exame cuidadoso das mucosas da cavidade oral e das vias aerodigestivas superiores. A confirmação diagnóstica somente é possível através da biópsia prévia ao tratamento, devendo-se evitar investigações diagnósticas demoradas e onerosas que apenas retardam o início do tratamento.
O tratamento deve ser adequado às necessidades de cada caso em particular, tendo por base os resultados esperados de tempo e qualidade de sobrevida. Cada vez mais o paciente tem participado da decisão terapêutica após esclarecimento dos riscos e benefícios de cada uma das alternativas de tratamento. A escolha do método de tratamento depende das expectativas do paciente e dos resultados funcionais que podem ser alcançados. A radioterapia, apesar de oferecer o mesmo resultado oncológico, associase a complicações importantes a longo prazo como a xerostomia, cáries de irradiação, osteoradionecrose.
Pacientes sem condições clínicas para tratamento cirúrgico, portadores de tumores irressecáveis (metástases cervicais fixas) ou que não aceitam tratamento cirúrgico podem ser tratados por radioterapia.
O risco de tumores primários múltiplos em pacientes tratados por um primeiro tumor é dez vezes maior que o apresentado pela população geral sem câncer. Definimos como neoplasias primárias múltiplas aquelas que corresponderam aos seguintes critérios: cada tumor deve apresentar características de malignidade definidas; cada tumor deve ser distinto; a possibilidade de que um tumor seja metástase do outro deve ser excluída.
Cada caso de recorrência da neoplasia deve ter sua terapêutica planejada individualmente, levando-se em consideração critérios de operabilidade e ressecabilidade. Ainda que potencialmente ressecáveis, as recorrências não são operadas nos casos em que simultaneamente forem diagnosticadas metástases a distância. Quando a decisão inclui tratamento cirúrgico, o procedimento deve ser radical, com amplas margens de segurança. A quimioterapia sistêmica somente deve ser considerada uma opção para os casos não tratáveis por cirurgia ou radioterapia com intenção curativa.
Tumores do andar superior da boca
O estadio e a histologia dos tumores irão determinar a extensão da ressecção. O exame físico preciso é muito importante e a avaliação diagnóstica muitas vezes deverá incluir exames como a tomografia computadorizada para a melhor avaliação das estruturas invadidas pela neoplasia. Para estes tipos de tumores ainda existe a necessidade da presença de uma equipe multidisciplinar, que inclui dentista, protético, fonoaudiólogo e em alguns casos o cirurgião plástico.
O tratamento do câncer de palato duro é cirúrgico e lesões superficiais podem ser tratadas com a ressecção simples da mucosa e cicatrização por segunda intenção.
A radioterapia será indicada nos casos que apresentem margens cirúrgicas comprometidas pela neoplasia ou na presença de linfonodos cervicais concomitantes à radioterapia.
Tumores da mucosa jugal
São tumores relativamente raros, porém que ocorrem com extrema freqüência em alguns países como a Índia, onde o câncer oral é a neoplasia mais freqüente, em razão de hábitos locais como o de mascar betel e o de fumar invertido. Esta combinação aumenta a incidência de carcinoma espinocelular de boca em cerca de 4 a 15 vezes.
Tanto o tratamento cirúrgico quanto o radioterápico são equivalentes nesses casos.
Carcinoma epidermóide de lábio
É mais comum em indivíduos do sexo masculino com mais de 50 anos. Os locais mais freqüentes de desenvolvimento desse carcinoma são nos lábios superiores e inferiores.
Os objetivos do tratamento são: extirpação de todo o tecido comprometido; manutenção da competência oral em termos de fala, mastigação e retenção de saliva; manutenção satisfatória da estética labial; permissão de reabilitação precoce e retorno das atividades habituais.
As formas de tratamento são relativamente simples. Incluindo tratamento de lesão primária, conduta quanto aos linfonodos cervicais e reconstrução do tecido lesado.
ETIOLOGIA DA MALOCLUSÃO
Tradicionalmente, discute-se a etiologia da maloclusão começando com uma classificação clínica e voltando para as ''causas'' de várias maloclusões. Além disso, maloclusões que pareçam ser semelhantes e são classificadas igualmente podem ter origens totalmente diferentes. Essa discussão sobre etiologia será centralizada no tecido, o qual parece ser primariamente envolvido.
Particularmente durante o exuberante crescimento da infância, toda a região orofacial é altamente adaptável a quaisquer fatores etiológicos oportunos. A capacidade do sistema tecidual de se adaptar varia grandemente e toda adaptabilidade diminui com o envelhecimento. Portanto, o mesmo fator etiológico pode ter efeitos diferentes em idades diferentes e pessoas diferentes
Equação Ortodôntica
A equação ortodôntica é uma breve exposição do desenvolvimento de todas as deformidades dento faciais. Uma determinada causa original atua por certo tempo sobre um local, produzindo um resultado. Como não podemos isolar e identificar todas as causas originais, para facilitar o estudo, Dockrell as agrupou do seguinte modo:
-Hereditariedade
-Causas de desenvolvimento de origem desconhecida
-Traumatismo
-Agentes Físicos
-Hábitos
-Enfermidades
-Má nutrição
Veremos que existe certa superposição desses grupos. A duração da operação dessas causas e a idade em que elas são encontradas são funções do tempo e por isso são agrupadas em conjunto. Os locais primários principalmente envolvidos são:
-Ossos de esqueleto facial
-Os dentes
-O sistema neuromuscular
-As partes moles, excetuando o músculo
Note que cada uma das regiões envolvidas é formada por um tecido diferente. Osso, músculo e dentes crescem em diferentes velocidades e de diversas maneiras. Elas se adaptam ao impacto ambiental de modos diferentes. Independentemente da causa original de uma variação de crescimento, deve-se lembrar que o local em que esta causa apresenta seus efeitos é muito importante.
Muitas maloclusões são simplesmente variações clínicas significantes do crescimento normal e da morfologia. Ao contrário das enfermidades ou lesões patológicas, a má oclusão pode ser resultado da combinação de pequenas variações do normal, cada qual demasiado suave para ser classificada como anormal, mas sua combinação ajuda a produzir um problema clinico.
Locais etiológicos primários
O sistema neuromuscular desempenha seu papel primário na etiologia das deformidades dento faciais por efeitos de contrações reflexas no esqueleto ósseo e na dentição. Os ossos e dentes são afetados pelas muitas atividades funcionais da região orofacial. Essa região é uma fonte de enorme e variada absorção sensorial, tornando possível uma infinita variedade de atividades reflexas, todas as quais ajudam a determinar a forma esquelética e a estabilidade oclusal.
Sistema neuromuscular
Alguns padrões de contração neuromuscular são adaptáveis ao desequilíbrio esquelético ou mau posicionamento dentário: outros são fatores etiológicos primários. Padrões de contração não equilibrados são uma parte significativa de quase todas as maloclusôes. O tratamento da maloclusão deve envolver reflexos condicionados para levar a uma situação funcional mais favorável ao crescimento esquelético craniofacial e ao desenvolvimento da dentição e da oclusão ou poderá resultar em recidiva.
Osso
Visto que o osso da face (particularmente a maxila e a mandíbula) serve com base para os arcos dentários, aberrações no seu crescimento podem alterar as relações e funções oclusais. Muitas das mais graves e comuns maloclusões são originadas dos desequilíbrios esqueléticos craniofaciais. O tratamento ortodôntico de desarmonia esquelética deve ou alterar o crescimento esquelético craniofacial ou disfarçá-la, através da movimentação dentária, a fim de mascarar sua desarmonia.
Dentes
Os dentes podem constituir um local primário na etiologia da deformidade dentofacial de diversas formas. Exageradas variações de tamanho, forma número ou posição dos dentes podem provocar maloclusão. Um dos problemas mais freqüentes ocorre em casos de dentes que são muito grandes para os arcos nos quais se encontram (ou arcos muito pequenos para os dentes que sustentam). Os dentes podem ser movimentados no tratamento ortodôntico para corrigir a maloclusão, mascarar uma displasia óssea, ou auxiliar na remoção de uma disfunção neuromuscular.
Partes moles (excluindo músculo)
A função dos tecidos moles que não o neuromuscular não é claramente discernível na etiologia da maloclusão, nem tão importante quanto aquela dos três locais discutidos anteriormente. A maloclusão porem pode ser resultado de uma enfermidade periodontal e perda da fixação dentária e de uma variedade de lesões de tecido mole, incluindo estruturas da articulação temporomandibular.
Causas e Entidades clínicas
Há vários grupos de causas e manifestações clínicas específicas. Em alguns casos, conhece-se alguma coisa sobre os efeitos de uma causa específica, mas na maioria das vezes é obrigado a se generalizar.
Hereditariedade
A hereditariedade vem sendo indicada há muito tempo como uma causa da maloclusao. As más formações de origem genética podem aparecer pré-natalmente ou não serem vistas por muitos anos após o nascimento. O papel da hereditariedade no crescimento do esqueleto craniofacial e na etiologia das deformações dentofaciais tem sido objeto de vários estudos, mas surpreendentemente, pouco se sabe sobre o fato.
Defeitos de desenvolvimento
Defeitos de desenvolvimento de origem desconhecida é uma expressão aplicada de graves defeitos de caráter raro, provavelmente originários na falha de diferenciação em um período crítico do desenvolvimento embrionário.
Traumatismo
O traumatismo pré-natal ou lesões pós-natais também podem resultar em deformidades.
Agentes Físicos
Há indivíduos que fazem uma dieta mais rica em fibras, a qual estimula os músculos aumentando assim a carga de função sobre os dentes. Esse tipo de dieta geralmente produz menos cáries, maior média e largura dos arcos e um desgaste exagerado das faces oclusais dos dentes. Há evidencias que a dieta altamente refinada, mole, modernamente pastosa, desempenha um papel na etiologia da maloclusão.
Hábitos
Todos os hábitos são padrões de contração muscular aprendidos de natureza complexa. Certos hábitos servem como estimulo ao crescimento normal dos maxilares; por exemplo, a ação normal dos lábios e a mastigação. Os hábitos anormais que possam interferir no padrão regular decrescimento facial devem ser diferenciados dos hábitos normais que são parte de uma função oro faríngea normal e, portanto, desempenham um papel importante no crescimento crânio facial e na fisiologia oclusal. Os que nos interessam aqui são aqueles que provavelmente estão envolvidos na etiologia da maloclusão: sucção do polegar e de outros dedos, projeção da língua e sucção, sucção e mordida do lábio, postura, oncofagia e outros hábitos.
Enfermidade
Sabe-se que as enfermidades febris perturbam o período de desenvolvimento dentário durante a infância. Entretanto, na maioria das vezes, a enfermidade sistêmica tem um maior efeito qualitativo do que quantitativo no desenvolvimento da dentição. A maloclusão pode ser resultado secundário de algumas neuropatias e distúrbios neuromusculares e pode ser uma das seqüelas de outros problemas como escoliose por uso prolongado de aparelhos para a imobilização da coluna.
A disfunção endócrina pré natal pode se manifestas em hipoplasia do dentes. Distúrbios endócrinos pós natais podem retardar ou acelerar, mas geralmente não distorcem a direção do crescimento facial. Eles podem afetar a velocidade de ossificação dos ossos, o tempo de fechamento da sutura, o período de erupção dos dentes e a velocidade de reabsorção dos dentes decíduos.
As alegações de que a enfermidade nasofaríngea e/ou a função respiratória perturbada afetam o crescimento craniofacial e produzem maloclusão tem sido debatidas.As infecções e outros distúrbios da membrana periodontal e gengival tem um efeito direto e altamente localizado nos dentes. Podem causar perda dos dentes, alterações no padrão de fechamento da mandíbula. Tumores, cáries, perda prematura do dentes decíduos, distúrbios na seqüência de erupção dos dentes permanentes e a perda destes também são fatores etiológicos da maloclusão.
Má nutrição
A má nutrição afeta mais a qualidade dos tecidos em formação e os índices de calcificação do que o tamanho e as partes. À medida que os efeitos locais são de interesse, o papel da ingestão de fluoreto e carboidratos refinados na produção de cárie é bem conhecido. Apesar de não haver nenhuma má nutrição que seja patognomonica de qualquer deficiência nutricional típica e comum, uma boa nutrição desempenha importante papel no crescimento e manutenção de boa saúde corporal e na higiene oral.
Conclusão
As maloclusões têm origem no desequilíbrio entre os sistemas em desenvolvimento que formam o complexo crânio facial, desequilíbrios estes com os quais a face não pode competir.
TRAUMATISMO DENTÁRIO
O estudo da distribuição e da etiologia do traumatismo dental constitui fonte inesgotável de investigações em todo o mundo devido às diferenças sociais, econômicas, culturais e geográficas entre nações e até mesmo entre diferentes regiões de um mesmo país ou estado. Isso determina mudanças drásticas nos tipos de traumas ocorridos, na ocorrência e prevalência de acordo com idade e sexo, e principalmente nas causas que levam aos acidentes traumáticos. Segundo diversos autores, outros fatores também influem, como o local de atendimento, (clínicas costumam deparar-se com casos de menor gravidade, enquanto os hospitais atendem os casos mais graves) e até mesmo a época do ano, devido à tendência de maiores índices no verão e nas férias escolares. Ademais, com o passar dos anos, a tendência é de agravamento dos índices de traumatismo, devido a aspectos como o aumento da violência, maior participação dos jovens em esportes de contato e aumento dos índices de acidentes automobilísticos.
Devido ao exposto, a discussão acerca dos resultados encontrados por nós em comparação aos trabalhos encontrados na literatura, torna-se muitas vezes dificultosa, uma vez que o relacionamento entre os fatores em diferentes regiões do mundo é, amiúde, ineficiente.
A maior ocorrência de traumatismos no sexo masculino (70,9%) encontrada por nós é corroborada pela maioria dos trabalhos encontrados na literatura, tanto na avaliação da incidência, aspecto estudado por nós, quanto na avaliação da prevalência. A tendência, porém é que com o passar dos anos, aumentem as ocorrências no sexo feminino, devido à maior participação das mulheres na sociedade. Os índices obtidos por nós com relação à ocorrência de acordo com a idade dos pacientes encontram relacionamento com os índices de diversos trabalhos, e ocorre aí uma peculiaridade: em grande parte das pesquisas parece haver um pico, em ocorrência e prevalência, aos 10 anos de idade. A maior diferença na ocorrência de traumatismo dental entre os sexos parece ocorrer na adolescência e juventude, dos 11 aos 25 anos. Em um estudo irlandês, a ocorrência de traumatismos em pacientes em idade adulta revela não haver discrepâncias relevantes entre os sexos, fato também encontrado por nós, que, entretanto, não é confirmado em um estudo realizado na Turquia.
Em relação ao número de dentes afetados por acidente, dentes e arcada atingidos, nossos índices são semelhantes a resultados de estudos realizados em clínicas e hospitais universitários. Porém nossos registros referem-se não só a atendimentos realizados na Universidade, que claramente atende casos de maior gravidade, mas também a atendimentos realizados em consultórios particulares. Portanto, carece-se de mais estudos de nossa parte, analisando esse aspecto.
A etiologia dos acidentes talvez seja a variável mais discrepante encontrada na literatura, devido à maior influência de inúmeros fatores externos. Nossos resultados demonstram uma clara diferença entre os sexos de acordo com determinada causa. Em relação às quedas e pancadas diversas ocorre um equilíbrio, comparável aos índices em relação ao sexo (70,9% - 29,1%). Porém em relação aos acidentes na prática de esportes, acidentes automobilísticos e brigas ocorreu uma predominância do sexo masculino, obviamente devido à maior participação dos homens nos aspectos citados. Entre os esportes, o futebol é o responsável pela maior quantidade de casos, visto que é o esporte mais praticado em nossa região. Oportunamente devemos lembrar que medidas de prevenção deveriam ser tomadas visando minimizar as causas dos traumatismos dentais ocasionados na prática esportiva. Os índices de traumatismos em acidentes automobilísticos também poderiam ser evitados com o uso de cinto de segurança, uma vez que na grande maioria dos casos de acidentes envolvendo a dentição, os pacientes não fazem seu uso. As duas ocorrências registradas como outras, referem-se à tentativas de abrir garrafa de refrigerante com os dentes. Nossos resultados em relação à etiologia vão ao encontro de outros estudos. Em trabalhos com resultados discrepantes aos nossos, além das diferenças regionais citadas, ocorrem também diferenças de metodologia agrupando as causas em grupos diferentes, o que dificulta qualquer comparação.
A comparação dos casos de acordo com o tipo de traumatismo é dificultada pelos diferentes métodos de classificação utilizados, como o da Organização Mundial de Saúde, de Garcia-Godoy e de Andreasen, este último a nosso ver mais completo, e, portanto, utilizado em nosso estudo. Entretanto, comparando-se os resultados levando-se em conta apenas a classificação em injúrias aos tecidos duros e ao periodonto, nossos resultados encontram respaldo em alguns trabalhos encontrados na literatura. Outro fator, já citado, que dificulta comparações é a diferença nos tipos de traumatismos encontrados em clínicas e hospitais. As clínicas deparam-se mais com fraturas dentais, enquanto hospitais têm maior número de lesões ao periodonto. Os índices encontrados por nós, por ser um estudo misto, possui aspectos referentes aos dois ambientes, e devem ser desmembrados em trabalhos futuros, para resultados mais conclusivos.
Por outro lado, alguns índices encontrados por nós não correspondem à realidade clínica. A concussão obviamente acontece com mais freqüência, porém a dificuldade do diagnóstico pela sua natureza de associação aos outros traumas, principalmente fraturas de coroa, e a menor gravidade, que não leva o paciente a procurar ajuda profissional, faz com que os índices encontrados sejam baixos.
O presente estudo presta-se também para alertar ao clínico quanto ao correto diagnóstico, atendimento emergencial, e acompanhamento, além da informação aos pacientes envolvidos em situações de risco acerca da prevenção dos acidentes, reduzindo-se assim a ocorrência e as seqüelas inerentes a grande parte dos casos. Alerta-se também para que o profissional que realizou o atendimento comunique o caso à Universidade ou instituição de saúde, para que estudos cada vez mais abrangentes sejam realizados. Os dados obtidos por nós servem também como base para novos trabalhos, investigando separadamente cada aspecto estudado no presente estudo.
Devido às múltiplas causas dos traumatismos bucais, a prevenção envolve diversas áreas. No caso de automóveis, a engenharia de controle determina a presença de air bag, cintos de segurança e painéis de proteção que constituem em dispositivos para prevenir ou minimizar os traumatismos. O uso de protetores bucais durante as práticas esportivas, capacetes para motociclistas e acompanhantes, cadeiras especiais para o transporte de crianças em veículos, também, são importantes na prevenção de injúrias.
A educação quanto ao risco de acidentes quando motoristas dirigem em alta velocidade ou alcoolizados e em outras situações.
Outras medidas de prevenção:
-Evitar situações de risco, como o uso de andarilhos para bebês.
-Evitar dar golpes na boca e brincadeiras com objetos perigosos.
-Atar sempre os cordões dos sapatos.
-Ter um comportamento adequado quando se espera ou sobe para um transporte, ou quando se anda de bicicleta.
-Não tirar tampas das garrafas com a boca, nem introduzir objetos na boca.
- Usar a escada na entrada e saída das piscinas.
- Usar cinto de segurança quando anda de carro.
- Usar protetores bocais quando praticar desportos de risco.
BIBLIOGRAFIA
o http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=324
o ANDREASEN, J.O., ANDREASEN, F. M. Text book and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 3.ed. Copenhagen: Munksgaard, 1994, 478p.
o BARMES, D. E. Epidemiology of dental disease. J. Clin. Periodontol., v.4, n.5, p.80-93, Fev. 1979.
o FDI/WHO. Changing patterns of oral health and implications for oral health manpower: Part I. Int. Dent. J., v.35, n.3, p.235-51, Sep.1985.
o PETERSSON, H. G. BRATTHAL, D. The caries decline: A review of reviews. Eur. J. Oral Sci., v.104, n.4, p.436-43, Aug.1996.
o Traumatismos Dentários - Primeiros Socorros e Prevenção por M.ª das Dores Lopes; José Paiva de Amorim; Alfeu Levi Baptista 2007
o Ortodontia, Robert E. Mayers, 4ª ediçao, Editora Guanabara koosan S.A.
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